Ce texte fait partie d’une série de réflexions sur la première ligne en contexte de pandémie du Réseau-1 Québec. An English version is also available.
Il est encore trop tôt pour mesurer tous les impacts de la crise sans précédent que nous vivons. Mais une chose est certaine, si on en croit les témoignages issus des milieux de première ligne: la pratique clinique ne sera plus la même. Le passage à la télémédecine, qui s’est opéré en deux semaines littéralement, nous fera passer enfin de l’avis de tous, au XXIième siècle et rendra possible le déploiement de la santé connectée et des différentes plateformes de télédiagnostics. On entre enfin dans l’ère moderne. On commence aussi à voir émerger les dommages collatéraux de la pratique à distance : diagnostics manqués, tranches de la population qui passent sous le radar. Je propose quelques réflexions sur ce que je connais le mieux, la médecine de famille, mais je crois qu’elles sont applicables à la pratique clinique de première ligne en général.
Télémédecine et santé connectée pour quels objectifs et quels types de décisions?
Qu’il soit possible de régler énormément de petites choses à distance, cela fait longtemps que les cliniciens rémunérés selon des formules à forfait ou à salaire le savent. Qu’on le découvre maintenant est un peu ironique. Je finissais toutes mes journées de consultation par un 30 minutes de retour d’appels pour gérer des problèmes bénins pour des patients que je connaissais bien. Mais je me serais fait jouer bien des tours par des patients que je connaissais pourtant bien sans avoir toute l’information que donne une visite en personne – la démarche, les gestes, les expressions faciales, les silences – de l’accueil dans la salle d’attente au bonjour avec la main sur la poignée de porte avec ce « en passant docteur, j’ai cette douleur à la poitrine en marchant depuis quelque temps ». Pour justifier l’engouement vers la télémédecine, qui en passant est surtout en audio – au téléphone- plutôt qu’en « télé », on entend toute sortes de choses comme cette citation mal comprise que « 80% des diagnostics se font par l’histoire » invoquée pour affirmer que le téléphone suffit dans la majorité des cas. C’est mal comprendre la démarche clinique, si bien décrite par Epstein il y 40 ans. S’il est encore vrai que 80% de la démarche clinique repose sur l’histoire, ça prend la plupart du temps l’examen physique et parfois quelques épreuves de laboratoires pour boucler le 20% qui manque pour arriver au bon diagnostic. Bien sûr les objets connectés et les outils dérivés de l’intelligence artificielle nous rendront encore plus efficaces à distance. Mais la tâche intellectuelle que requiert la démarche clinique est excessivement exigeante et complexe. Elle demande à la fois l’acquisition de plusieurs types d’information et leur « traitement » – dans le sens informatique du terme – puis la mise en relation avec les connaissances scientifiques issues de la recherche pour décider du diagnostic ou du pronostic le plus probable, du traitement le plus susceptible d’être efficace. Non seulement faut-il cerner les symptômes mais aussi comprendre la personne et son contexte. Les symptômes sont plus un narratif qu’un ensemble de données précises.
La télémédecine, les objets connectés et les applications diagnostiques dérivées de l’intelligence artificielle (IA) seront particulièrement utiles pour faciliter le suivi de problèmes connus, réduire l’incertitude diagnostique et thérapeutique, et amener certaines avancées médicales dans les régions plus éloignées, mais ce n’est pas demain que ces avancées relègueront au dernier plan la rencontre médicale. En fait, selon Eric Topol dans son essai Deep Medicine, la principale retombée de ces avancées devrait être de rendre les soins de santé plus humains que jamais en permettant aux professionnels de la santé de se concentrer sur ce qui est essentiel à la pratique d’une « bonne médecine » : l’écoute, la compréhension de la personne dans sa globalité et la compassion.
Ne pas creuser les inégalités : l’accès aux services de première ligne comme facteur d’équité
La COVID-19 a aussi été révélatrice des maillons faibles de notre système de santé. Une de ces faiblesses a été l’incapacité de réduire l’impact des inégalités de santé. Plus que jamais la COVID a révélé et creusé les inégalités. Inégalités dans la sévérité de la maladie accentuée par le dangereux mélange de la co-morbidité, de la pauvreté et de la précarité des conditions de vies. Inégalités dans l’accès aux soins non liés à la COVID et résurgence des maladies sensibles à la prévention et au traitement précoce. L’accès aux services de première ligne est un facteur protecteur contre les inégalités de santé. Malheureusement, au Canada et au Québec, il est bien démontré que les personnes moins favorisées éprouvent plus de difficultés à avoir accès à un médecin de famille et que le niveau socio-économique, l’âge, l’origine ethnique et le fait d’être une femme sont plus fréquemment associés à des services préventifs et curatifs de moins bonne qualité. Déjà plusieurs clientèles ne réussissent pas à franchir les forteresses que sont malheureusement devenus les cabinets médicaux et les établissements de santé. Si le recours à la télémédecine aidera certainement à réduire certaines inégalités d’accès de nature géographique, il faut craindre que ce mode de pratique creuse les inégalités en réduisant l’accès, déjà difficile, aux personnes sans-abris, à celles aux prises avec des problèmes de santé mentale et d’addiction, aux personnes âgées, aux moins scolarisées et aux immigrants récents. Il faudra faire preuve d’inventivité en allant aux devant de ces personnes, là où elles vivent, dans la rue, dans leurs maisons. En trouvant des façons de rendre nos milieux de pratiques accueillants pour elles. La COVID-19 a déjà révélé combien les praticiens de première ligne peuvent faire preuve de courage et d’esprit inventif. Les projets soutenus par Réseau-1 (https://reseau1quebec.ca/projets/projets-sur-la-covid-19/) et par la Fondation pour l’avancement de la médecine familiale en sont des exemples frappants (https://fafm.cfpc.ca/fr/programme-sci-covid-phaseone/).
Apprendre en agissant : l’importance de la recherche en soins de première ligne
Paradoxalement, les avancées technologiques favorisées par la COVID-19 pourront avoir un impact délétère si on ne les utilise pas à bon escient à la fois au plan clinique mais aussi en regard des problèmes d’inégalités d’accès aux services de première ligne qu’elles peuvent engendrer. Il nous faut donc s’assurer que nous apprendrons de ces transformations de la pratique pour identifier celles qui ont vraiment une valeur ajoutée et celle qui nous font reculer. Lorsque j’ai terminé ma maîtrise en épidémiologie, ma directrice de recherche, Mme Jacqueline Fabia une grande épidémiologiste, m’a donné ce conseil dont j’ai mis du temps à mesurer l’importance. Elle m’a dit « Tenez de bons dossiers. C’est de l’observation minutieuse de la pratique que naissent les découvertes importantes. Vos dossiers sont une mine d’informations ». Observer de façon minutieuse, c’est aussi s’intéresser à mesurer l’impact de la COVID et de nos nouvelles pratiques cliniques et organisationnelles du point de vue des patients.
Non, il ne faut pas que la pratique clinique reste la même, il ne faut pas reculer lorsque la pandémie sera terminée. Mais pour vraiment avancer et tirer profit de cette crise sans précédent il faut revenir à l’art de la pratique clinique et à la valeur de la recherche ancrée dans la pratique. C’est seulement ainsi qu’on apprendra « tout en construisant l’avion ». Back to the Future.
Marie-Dominique Beaulieu, C.Q., M.D.,CMFC, M.Sc., FCMF
Professeure émérite Département de médecine de famille et de médecine d’urgence, Faculté de médecine, Université de Montréal
