Archives mensuelles : janvier 2021

Un texte de réflexion de Jean-Frederic Levesque : Infodémique et pandémique: preuve scientifique en temps d’incertitude

Ce texte fait partie d’une série de réflexions sur la première ligne en contexte de pandémie du Réseau-1 Québec. An English version is available here.

Pandémie – émergence de l’incertitude

Début Janvier 2020. Un sentiment d’incertitude apparait aux premières nouvelles de l’infection. SARS-CoV-2? Un nouveau Syndrome Respiratoire Aigu? Les appels-conférences ont rapidement démarré. En Australie, la Chine, c’est tout près. Sur plusieurs dimensions : géographiques, économiques, sociales. Avant la pandémie, la Chine représentait le tiers de toutes les exportations et plus de 45 000 étudiants étrangers dans les Universités australiennes.

Une éclosion de syndromes respiratoires à Wuhan, c’est rapidement un gros problème en terres Australes. Le 1er février, nos frontières étaient fermées à la Chine et dès la mi-mars, également à l’Iran, l’Italie et la Corée du sud. Dès le 21 mars, les frontières étaient entièrement fermées pour ce qui allait s’avérer la majorité de 2020, et est toujours le cas en ce début de 2021. Il n’y a toujours aucun voyage a l’étranger pour les Australiens, à moins d’obtenir une autorisation de voyage, et elles sont rares.

Au cœur de la mise en place de structures de réponses à la pandémie, le 22 mars, le mandat m’était confié de mettre en place une unité d’intelligence critique pour soutenir nos politiques publiques et de services face à la pandémie de SARS-CoV-2. La réalisation que les décisions à prendre au cours des prochains mois nécessiteraient un regard critique, par une équipe mobilisant des capacités avancées de synthèses de connaissances, d’analyses de données et de mobilisation de l’expertise clinique était à la base de cette décision. Le 26 mars, la COVID-19 Critical Intelligence Unit démarrait ces activités [https://aci.health.nsw.gov.au/covid-19/critical-intelligence-unit].

Big evidence – volume, vélocité, variété et véracité

Tout comme le concept de Big data, la pandémie a généré ce que l’on peut appeler la Big evidence. En termes de volume, plus 100 000 articles scientifiques (environ 4% des extrants scientifiques globaux pour 2020) ont été publiés [Else 2020]. En termes de vélocité, plus de 30 000 articles ont été publiés en prépublication, plusieurs d’abord sur le fil de presse, et les délais entre les études et la publication ont fondu, particulièrement pour les articles portant sur la pandémie. En termes de variété, la nature des articles publiées a changé au fil de la pandémie, les articles de modélisation et sur le diagnostic dominant en début et ceux portant sur les interventions de santé publique et la santé mentale plus récemment. La science (et la pseudo-science) a envahi les réseaux sociaux. Finalement, en termes de véracité, les rétractions scientifiques ont également fait presse, l’émergence de multiples opinions polarises et théories de la conspiration se sont ajoutées à la rareté des études apportant un éclairage contextualisé. Plus récemment, de tels constats portant sur les études autour des vaccins font aussi l’objet de débats.

Un tel rythme, cadence et complexité ont généré des défis importants pour la prise de décision clinique et au niveau des politiques publiques. Le rôle de l’unité que nous avons établie était de réaliser diverses synthèses rapides de la connaissance et la mobilisation des savoirs tacites pour soutenir la décision, de manière indépendante. Nous avons mis en place une équipe de synthèses rapides (dont les travaux étaient produits en moins de 24 heures en début de pandémie), une équipe sur les données empiriques (produisant un tableau de bord digital mis à jour quotidiennement et divers rapports hebdomadaires), un groupe d’intelligence clinique (incluant divers cliniciens académiques) et un groupe d’intelligence en recherche (coordonnant les activités de recherche en soins et services et sante publique) [Levesque et al. 2020].

Fondamentalement, les principes directeurs de l’unité sont : transparence des sources d’information, suffisance dans l’extraction et l’analyse, triangulation des types d’évidence, et transposition en contexte réel. Dans un tel contexte, les produits de l’unité devaient être rapides (souvent produits en moins de 24 heures), assez exhaustifs sans l’être trop, brefs et clairs, apportant un éclairage sur la preuve et non sur le détail. Un des enjeux demeure de produire des avis qui différencient l’absence d’évidence, l’évidence d’absence de preuve, l’évidence de preuves, la transposition de la preuve pour répondre aux questions formulées par les décideurs.

Incertitude comme plateforme de changement – prise de décision clinique et politique publique

Fondamentalement, la pandémie a créé une situation paradoxale sur le plan de la prise de décision fondée sur la preuve. D’un côté, la démonstration scientifique était mince en début de pandémie et de multiples décisions ont dû être prises en contexte d’incertitude, puis l’ampleur du corpus scientifique, et le fait que la science émergeait à un rythme rapide et a rapidement créer une situation ou la preuve était contradictoire, créant un autre type d’incertitude. La preuve changeait dans le temps et variait grandement d’un contexte à l’autre.

La pandémie étant un phénomène dynamique, diverses nations étant à différents stades épidémiques et les mesures adoptées pour contrôler la pandémie étant aussi variables entre contextes, divers résultats contradictoires se sont mis à apparaitre. Par exemple, le port du masque semble efficace dans certains endroits mais pas dans d’autres, les courbes épidémiques suggèrent des facteurs de transmission de l’infection très variables, les effets indirects de la pandémie ne se retrouvent pas partout au même point. Sans compter la variabilité des approches adoptées dans la gestion clinique des cas confirmés et des autres patients.

Un autre paradoxe émergeant porte en soit sur l’incertitude et l’impact de la recherche sur les décisions cliniques et de politiques. Si d’une part la qualité de la démonstration scientifique demeure faible sur plusieurs points, il n’en faut pas beaucoup pour influencer la décision. Si des revues systématiques solides ont habituellement de la difficulté à percer le secteur clinique et l’arène des décisions liées à la planification et aux politiques de santé publique en temps normal, en temps de pandémie, l’appétit pour la preuve, si faible soit-elle, s’est accru. Combinées à de bons mécanismes de communication avec divers groupes cliniques, allant de la première ligne, les soins d’urgences, les services communautaires et les spécialités cliniques, les revues et synthèses effectuées durant la pandémie ont rapidement trouver application dans des guides de pratiques cliniques et organisationnelles dans l’espace de quelques jours à quelques semaines (voir site web des communautés de pratique [page web n’est plus disponible].

La recherche et la dissémination scientifique en temps réel

La pandémie n’a pas qu’influencé comment la recherche a été utilisé dans la planification de la réponse à l’échelle populationnelle ou à l’échelle du système. La pandémie a aussi créé un contexte d’expérience naturelle où la recherche s’est vue intégrée à la prestation clinique ainsi que dans la gestion de la réponse populationnelle. De multiples études de cohortes ont émergé, des recherches en temps réel ont été financées et des méthodes novatrices de collecte de données ont créé divers laboratoires de recherche vivants en temps réel. Les dossiers médicaux électroniques de première ligne sont devenus accessibles grâce aux systèmes d’extraction rapide pour pouvoir monitorer la situation en temps presque réel, en utilisant la première ligne comme sentinelle.

Le système de santé s’est transformé rapidement, particulièrement en ce qui a trait à l’arrêt des procédures électives, une réduction drastique de la demande discrétionnaire de soins, le recours aux technologies de l’information pour les soins à distances et la réorganisation des processus de soins et trajectoires des patients. Dans un tel contexte d’effervescence, capter la transformation par la collecte de données expérientielles est venue complémenter les mécanismes plus formels de recherche en soins et services.

À l’échelle de la prestation clinique individuelle, divers instruments électroniques ont été mis en place pour capter et circuler l’information relatives aux cas de COVID-19, créant une opportunité d’étudier cette cohorte, au-delà des essais cliniques en cours. Nombreux cliniciens ont aussi fait face aux questions de leurs patients concernant la pandémie, puisant dans les travaux quotidiens de l’unité d’intelligence critique pour y apporter réponse, malgré l’incertitude. Discuter de la science et la preuve, de l’incertitude et les débats sur des questions épineuses, à ainsi pris de l’importance dans l’espace clinique.

À l’échelle des décideurs, soutenir une réponse proportionnelle au risque et à l’émergence de la preuve, a nécessité de mettre en place des outils de communications et de diffusion de la preuve scientifique. Les besoins d’intégrer les diverses formes de connaissances et de discuter la force de la preuve scientifique sont devenus partis du quotidien de la décision sur les politiques publiques.

Un nouveau paradigme pour la recherche?

La pandémie a créé un contexte particulier pour la recherche et le transfert des connaissances qu’il serait difficile de générer en temps normal. Le sentiment d’urgence, l’émotion et la complexité de la situation sont en soi uniques. Néanmoins, il faut apprendre de cette expérience et influencer notre façon de financer, planifier et réaliser la recherche pour les phases ultérieures de la pandémie et ce qui adviendra ensuite. Plusieurs chercheurs ont traversé la frontière entre recherche et activisme durant la pandémie. Plusieurs chercheurs se sont transformés en pan-experts, en omni-experts, ayant un point de vue sur plusieurs thèmes qui dépassent nettement les frontières de leur compétence de chercheurs. Mettre en place des mécanismes permanent et rigoureux pour jouer ce rôle, est fondamental. Structurer la recherche et les activités de dissémination scientifique dans l’horizon temporel du clinicien et du décideur est possible, la pandémie nous y a poussé!

La question n’est peut-être plus essentiellement « comment disséminer» mais aussi « comment faire la recherche en contexte réel ». Transposer les opportunités crées par la pandémie, un ennemi commun qui a capté l’attention de tous depuis des mois, ne sera pas facile quand soudainement tout le monde recentrera son attention, chercheurs, cliniciens et décideurs inclus, sur une multitude de champs d’intérêt. La notion de débat et d’intégration des connaissances pour répondre aux questions complexes, est une avenue que notre unité d’intelligence critique explore, pour transposer une structure érigée en urgence, en une structure permanente combinant les mêmes ingrédients et méthodes, dans un contexte péri-pandémique. Le défi est devant nous. Un an plus tard, l’incertitude est encore omniprésente sur plusieurs fronts.

Jean-Frederic Levesque, MD, PhD, FRCP

Président directeur général, Agency for Clinical Innovation, New South Wales, Australie, Professeur adjoint, Centre for Primary Health Care and Equity, University of New South Wales

Références

Else, H. How a torrent of COVID science changed research publishing — in seven charts. Nature 588, 553 (2020). https://www.nature.com/articles/d41586-020-03564-y

Levesque, J-F., Sutherland, K., Watson, D.E., Currow, D.C., Bolevich, Z., Koff, E. Learning Systems in Times of Crisis: the Covid-19 Critical Intelligence Unit in New South Wales, Australia. November 23, 2020. https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0542



An essay by Jean-Louis Denis, Nancy Côté, and Catherine Régis: Leadership in the context of a pandemic: What are the lessons for front-line care and services?

This essay is part of a series of reflections on primary care during the pandemic presented by Réseau-1 Québec. Original essay published in French on September 2, 2020 is available here >>

Since March, a major health crisis has disrupted the daily lives of Quebec citizens. For many, watching the regular press briefings by political leaders is essential to better understand the government’s orientations and their implications. The current pandemic offers a unique opportunity to learn about leadership in a crisis context, and to reflect on the role that primary care leaders can play as well as on the resources needed to deal with this crisis. Here we examine the lessons we can draw from this experience in preparation for future crises.

In this respect, primary care has a key role to play, but for it to be able to exercise its role fully, certain conditions are necessary.

Recent data published on the Santé-Montréal website reveal the existence of inequalities in relation to the pandemic, particularly between men and women and in racialized populations. It has long been known that health is not only a question of access to care and services; it is intimately linked to living conditions that provide more or less access to the economic, social, and cultural capital through which individuals can benefit from environmental resources (education, a social network, financial resources, etc.) that enable them to develop and be healthy. While public health can sound the alarm about the importance of addressing people’s living conditions, it must nevertheless be supported by a strong primary care network to be able to act on them. Primary care services are clearly only one part of the possible response, but they play an important role in mitigating health risks during a pandemic, particularly for certain segments of the population.

Let’s return to the matter of leadership. In extreme situations, leadership that is concentrated at the top will only run out of steam (Hannah et al., 2009) given the complexity of the issues and their unpredictability in times of a pandemic; the need for a diversity of levers and expertise to protect health is undeniable. The government or health system must be able to mobilize actors at lower levels of governance, such as the regional or community levels. This leadership also has to decisively transcend a series of boundaries between sectors, social groups, professions, and fields of knowledge (Ospina et al., 2020). These areas of intervention need both a diversified leadership that adapts to challenges as they arise, and evolves with the pandemic, and sufficient resources to intervene effectively. Primary care refers to a more comprehensive model that is not confined to a medicalized conception of service provision, though it may include it. That medicalized approach, being essentially oriented towards access to a family doctor or to an interprofessional team that is often limited and based on exclusively clinical expertise, is insufficient to carry out effective targeted interventions and to respond adequately to the needs of populations considered vulnerable (Ouimet et al., 2015; Levesque et al., 2012).

Moreover, the knowledge and expertise required to support the development of a primary care model that can respond adequately to the challenges presented by the pandemic are extensive. They span social epidemiology, sociology, anthropology, behavioural and organizational sciences, and economics, to name just a few. Public authorities must be willing to mobilize this knowledge, sensitively and at the right time, to support and equip local authorities, such as  primary care, the local service networks (RLS), and the community, in deploying their services and interventions. Collaboration between these different sectors is only possible if there is an integrative and diversified leadership that enables interventions to be thought out in their entirety (Crosby & Bryson, 2010).

This call for integrative and diversified leadership implies, first of all, giving greater scope to the leaders of health care institutions, whose role must not be limited to carrying out the directives of central government. Here we refer not only to senior management, but also to other stakeholders who exercise informal leadership, as well as to middle managers, who can provide the necessary relay between the strategic heads of organizations and the professionals and stakeholders directly involved in the delivery of care and services. It also involves creating more substantial bridges than currently exist between public health, health care system resources, and academic communities that could potentially engage in collaborative and innovative intervention approaches. This means, as well, that primary care would become a true experimental laboratory for reflection and action to promote population health.

Numerous initiatives have been implemented here and there by front-line, primary care managers and clinicians to adapt service provision to the crisis context and adequately support their teams. For example, in several family medicine groups (FMGs), the roles of professionals, such as clinical nurses, pharmacists, and administrative personnel, have been redefined to optimize their scope of practice and to foster more collaborative teamwork. Some middle managers have used technology to hold more frequent team meetings, which has allowed them to stay in close contact with their teams, be more responsive to difficulties encountered in the field, and be able to recalibrate quickly, as the crisis gave some of them more decision-making latitude. These few examples demonstrate enthusiasm and a willingness to act, but their impact will remain limited unless they are integrated into a more ambitious plan devoted to pursuing equity. This presupposes a willingness and an ability on the part of current political, administrative, and clinical leaders to collaborate with new actors, who are essential intermediaries not only in the development of communities and an enhanced primary care offer, but also in terms of ensuring more extensive knowledge mobilization. This willingness must also translate, in the long term, into sufficient resources to support a goal as ambitious as working to reduce health inequities in the context of a pandemic.

Jean-Louis Denis, Full professor and Canada Research Chair, School of Public Health, Université de Montréal

Nancy Côté, Assistant professor and FRQS research fellow, Department of Sociology, and VITAM Centre researcher, Université Laval

Catherine Régis, Full professor and Canada Research Chair, Faculty of Law, Université de Montréal. Professors Denis and Régis are co-founders of Hub santé – politique, organisations et droit (H-POD)

References:

Crosby, B. C., & Bryson, J. M. (2010). Integrative leadership and the creation and maintenance of cross-sector collaborations. The Leadership Quarterly, 21(2), 211-230.

Ford-Gilboe, M., Wathen, C. N., Varcoe, C., Herbert, C., Jackson, B. E., Lavoie, J. G., … & Wong, S. T. (2018). How equity‐oriented health care affects health: Key mechanisms and implications for primary health care practice and policy. The Milbank Quarterly, 96(4), 635-671.

Hannah, S. T., Uhl-Bein, M., Avolio, B. J. & Cavarretta, F. (2009). A framework for examining leadership in extreme contexts. The Leadership Quarterly, 20(6): 897-919.

Levesque, J. F., Pineault, R., Hamel, M., Roberge, D., Kapetanakis, C., Simard, B., & Prud’homme, A. (2012). Emerging organisational models of primary healthcare and unmet needs for care: Insights from a population-based survey in Quebec province. BMC Family Practice, 13(1), 66.

Ospina, S. M., Foldy, E. G., Faurhurst, G. T. & Jackson, B. (2020). Collective dimensions of leadership: Connecting theory and method. Human Relations, 73(4), 441-463.

Ouimet, M. J., Pineault, R., Prud’homme, A., Provost, S., Fournier, M., & Levesque, J. F. (2015). The impact of primary healthcare reform on equity of utilization of services in the province of Quebec: A 2003–2010 follow-up. International Journal for Equity in Health, 14(1), 139.



An essay by Jean Rochon: The health of primary care after the pandemic

This essay is part of a series of reflections on primary care during the pandemic presented by Réseau-1 Québec. The original essay published in French on May 11, 2020 is available here >>

Crises reveal both strengths and weaknesses. The French philosopher and sociologist Edgar Morin summarized the consequences clearly: “A crisis generates three different scenarios, but only the third should be encouraged: the desire to return to the world as it was, an escape into anything at all, and the emergence of new learning.”

It is crucial that we seize this opportunity, as another much more insidious and devastating crisis is unfolding because of the burden of chronic conditions and social inequalities in health. These also pose a threat to the economy and to social peace.

The crisis provoked by the COVID-19 pandemic has reminded us that complex situations require solutions validated by facts and science. It has also shown us the importance of having a broader conception of primary care, or the front line, in order to contain the emerging crisis.

Evolution of the front line

Fifty years ago, when the health and social services system was created, primary care was supposed to consist of family physicians and local health service centres (CLSCs), which would be the entry point to multidisciplinary team services for the treatment of individuals’ health problems, referral to specialized services when required, and a coordinated overall response to individuals’ needs. The rapid aging of the population and the rise in chronic conditions prompted the development of other services such as home care, adapted housing, and long-term care.

Over the following decades, the development of knowledge on the determinants of health demonstrated that three-quarters of a population’s health problems are influenced by environmental conditions, the quality of living environments, and healthy lifestyles. Research has shown that resulting chronic conditions can be prevented through a population-based approach that emphasizes disease prevention and health promotion through coordinated and integrated interventions. We now know that massive and sustained interventions starting in the first years of life, and timely responses to problems as they arise, can improve the life course of individuals and the health of the population.

Primary care can no longer be managed as simply the base level of a system whose resources are primarily invested in hospitals that provide specialized and superspecialized services. It needs to be conceptualized as a system in itself, serving a population in a given territory. This system is responsible for implementing government policies and programs at the local and regional levels by coordinating comprehensive and continuous services. The range of primary care services includes prevention and health promotion interventions within the provincial public health program, general health services, social services, community pharmacies, home care services, support for informal caregivers, housing adapted to support mobility and autonomy, and long-term care. The primary care system should refer patients to specialized services while providing support and care management over the medium and long term.

A new front line

From this standpoint, the primary care system should be conceived of as a consortium of public, socio-economic, and community partners, as well as citizens engaged in the community. This system is based on stakeholders’ geographic proximity and shared dynamics rather than on administrative boundaries. The territory constitutes a locus of network interaction and interdependencies among partners. Boundaries can shift depending on the deployment of activities. The consortium’s governance must make it possible to move from a sectoral, top-down approach to one that is territorial and interactive. It is the foundation for decentralizing decision-making and implementation powers to the local and regional levels.

Coordinating the consortium implies recognizing the partners’ specific responsibilities and expertise and identifying common problems. Its aim must be to develop objectives and actions collectively, and to seek solutions to common problems through collaborative means. As such, it needs to support the pooling of ways and means, as well as new resource allocation. The coordination of services and interventions ensures a smooth and harmonious process. In the Quebec context, the CLSC appears to be the entity that is qualified to undertake this coordination.

Individually, partners remain responsible and accountable for the outcomes of their specific activities. Together, they must aim for a collective impact on the health and well-being of the territory’s population. To this end, they require:

  • A shared action plan with concerted actions;
  • A common evaluation framework that involves sharing information;
  • Complementarity in their activities;
  • Ongoing communication based on a relationship of trust among the partners and with the community;
  • A method and the means for monitoring and for data collection;
  • A competent and dedicated team.

Funding for the consortium and its partners should be multi-year, in three to five year cycles, to ensure sustainability. Financial and technical support should promote the development of workers’ competencies and foster innovation to ensure continuous adaptation and improvement in response to changing needs, opportunities, and outcomes.

Perspective 

The deployment of a primary care system as outlined above is a major undertaking, but several experiences in Quebec and elsewhere have established foundations on which we could build. It would be risky to focus only on a few isolated parts of the consortium concept, such as family medicine groups (FMGs) or seniors’ residences. As with a chain, the system will only be as strong as its weakest link.

Another concern is the competition for available resources that can be expected after the crisis, including the risk of austerity policies due to short-term pressures. Yet investing in health promotion, disease prevention, and front-line services will have a significant positive economic impact in the medium to long term. However, we have both the means and the capacity to pursue a sustainable development path to meet the needs of the population today and to protect the future for generations to come.

This will require foresight and political will.

Jean Rochon, Professor emeritus, Université Laval, former Minister of Health and Social Services of Québec (1994–1998)