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An essay by Jean-Louis Denis, Nancy Côté, and Catherine Régis: Leadership in the context of a pandemic: What are the lessons for front-line care and services?

This essay is part of a series of reflections on primary care during the pandemic presented by Réseau-1 Québec. Original essay published in French on September 2, 2020 is available here >>

Since March, a major health crisis has disrupted the daily lives of Quebec citizens. For many, watching the regular press briefings by political leaders is essential to better understand the government’s orientations and their implications. The current pandemic offers a unique opportunity to learn about leadership in a crisis context, and to reflect on the role that primary care leaders can play as well as on the resources needed to deal with this crisis. Here we examine the lessons we can draw from this experience in preparation for future crises.

In this respect, primary care has a key role to play, but for it to be able to exercise its role fully, certain conditions are necessary.

Recent data published on the Santé-Montréal website reveal the existence of inequalities in relation to the pandemic, particularly between men and women and in racialized populations. It has long been known that health is not only a question of access to care and services; it is intimately linked to living conditions that provide more or less access to the economic, social, and cultural capital through which individuals can benefit from environmental resources (education, a social network, financial resources, etc.) that enable them to develop and be healthy. While public health can sound the alarm about the importance of addressing people’s living conditions, it must nevertheless be supported by a strong primary care network to be able to act on them. Primary care services are clearly only one part of the possible response, but they play an important role in mitigating health risks during a pandemic, particularly for certain segments of the population.

Let’s return to the matter of leadership. In extreme situations, leadership that is concentrated at the top will only run out of steam (Hannah et al., 2009) given the complexity of the issues and their unpredictability in times of a pandemic; the need for a diversity of levers and expertise to protect health is undeniable. The government or health system must be able to mobilize actors at lower levels of governance, such as the regional or community levels. This leadership also has to decisively transcend a series of boundaries between sectors, social groups, professions, and fields of knowledge (Ospina et al., 2020). These areas of intervention need both a diversified leadership that adapts to challenges as they arise, and evolves with the pandemic, and sufficient resources to intervene effectively. Primary care refers to a more comprehensive model that is not confined to a medicalized conception of service provision, though it may include it. That medicalized approach, being essentially oriented towards access to a family doctor or to an interprofessional team that is often limited and based on exclusively clinical expertise, is insufficient to carry out effective targeted interventions and to respond adequately to the needs of populations considered vulnerable (Ouimet et al., 2015; Levesque et al., 2012).

Moreover, the knowledge and expertise required to support the development of a primary care model that can respond adequately to the challenges presented by the pandemic are extensive. They span social epidemiology, sociology, anthropology, behavioural and organizational sciences, and economics, to name just a few. Public authorities must be willing to mobilize this knowledge, sensitively and at the right time, to support and equip local authorities, such as  primary care, the local service networks (RLS), and the community, in deploying their services and interventions. Collaboration between these different sectors is only possible if there is an integrative and diversified leadership that enables interventions to be thought out in their entirety (Crosby & Bryson, 2010).

This call for integrative and diversified leadership implies, first of all, giving greater scope to the leaders of health care institutions, whose role must not be limited to carrying out the directives of central government. Here we refer not only to senior management, but also to other stakeholders who exercise informal leadership, as well as to middle managers, who can provide the necessary relay between the strategic heads of organizations and the professionals and stakeholders directly involved in the delivery of care and services. It also involves creating more substantial bridges than currently exist between public health, health care system resources, and academic communities that could potentially engage in collaborative and innovative intervention approaches. This means, as well, that primary care would become a true experimental laboratory for reflection and action to promote population health.

Numerous initiatives have been implemented here and there by front-line, primary care managers and clinicians to adapt service provision to the crisis context and adequately support their teams. For example, in several family medicine groups (FMGs), the roles of professionals, such as clinical nurses, pharmacists, and administrative personnel, have been redefined to optimize their scope of practice and to foster more collaborative teamwork. Some middle managers have used technology to hold more frequent team meetings, which has allowed them to stay in close contact with their teams, be more responsive to difficulties encountered in the field, and be able to recalibrate quickly, as the crisis gave some of them more decision-making latitude. These few examples demonstrate enthusiasm and a willingness to act, but their impact will remain limited unless they are integrated into a more ambitious plan devoted to pursuing equity. This presupposes a willingness and an ability on the part of current political, administrative, and clinical leaders to collaborate with new actors, who are essential intermediaries not only in the development of communities and an enhanced primary care offer, but also in terms of ensuring more extensive knowledge mobilization. This willingness must also translate, in the long term, into sufficient resources to support a goal as ambitious as working to reduce health inequities in the context of a pandemic.

Jean-Louis Denis, Full professor and Canada Research Chair, School of Public Health, Université de Montréal

Nancy Côté, Assistant professor and FRQS research fellow, Department of Sociology, and VITAM Centre researcher, Université Laval

Catherine Régis, Full professor and Canada Research Chair, Faculty of Law, Université de Montréal. Professors Denis and Régis are co-founders of Hub santé – politique, organisations et droit (H-POD)

References:

Crosby, B. C., & Bryson, J. M. (2010). Integrative leadership and the creation and maintenance of cross-sector collaborations. The Leadership Quarterly, 21(2), 211-230.

Ford-Gilboe, M., Wathen, C. N., Varcoe, C., Herbert, C., Jackson, B. E., Lavoie, J. G., … & Wong, S. T. (2018). How equity‐oriented health care affects health: Key mechanisms and implications for primary health care practice and policy. The Milbank Quarterly, 96(4), 635-671.

Hannah, S. T., Uhl-Bein, M., Avolio, B. J. & Cavarretta, F. (2009). A framework for examining leadership in extreme contexts. The Leadership Quarterly, 20(6): 897-919.

Levesque, J. F., Pineault, R., Hamel, M., Roberge, D., Kapetanakis, C., Simard, B., & Prud’homme, A. (2012). Emerging organisational models of primary healthcare and unmet needs for care: Insights from a population-based survey in Quebec province. BMC Family Practice, 13(1), 66.

Ospina, S. M., Foldy, E. G., Faurhurst, G. T. & Jackson, B. (2020). Collective dimensions of leadership: Connecting theory and method. Human Relations, 73(4), 441-463.

Ouimet, M. J., Pineault, R., Prud’homme, A., Provost, S., Fournier, M., & Levesque, J. F. (2015). The impact of primary healthcare reform on equity of utilization of services in the province of Quebec: A 2003–2010 follow-up. International Journal for Equity in Health, 14(1), 139.



Un texte de réflexion de Jean-Louis Denis, Nancy Côté et Catherine Régis : Leadership en contexte de pandémie : quelles leçons tirées pour les soins et les services en première ligne ?

Ce texte fait partie d’une série de réflexions sur la première ligne en contexte de pandémie du Réseau-1 Québec. Article publié originalement le 2 septembre 2020. An English version is also available.

Depuis mars, la vie quotidienne des citoyen.es du Québec a été bouleversée par une crise sanitaire majeure. Pour plusieurs, le point de presse tenu régulièrement par les leaders politiques est un passage obligé pour mieux comprendre les orientations gouvernementales et leurs implications. La pandémie actuelle est une occasion unique pour apprendre sur l’exercice du leadership en contexte de crise et pour réfléchir au rôle que peuvent jouer les leaders en première ligne de même qu’aux ressources nécessaires pour faire face à cette crise. Voyons les enseignements que nous pouvons en tirer pour se préparer aux crises à venir.

À ce titre, la première ligne a un rôle clef à jouer, mais certaines conditions s’avèrent nécessaires pour qu’elle soit en mesure d’exercer pleinement ce rôle.

Les données récentes publiées sur le site de Santé-Montréal révèlent l’existence d’inégalités devant la pandémie, notamment entre les hommes et les femmes et chez les populations racisées. De longue date, il est bien connu que la santé ne se résume pas à une question d’accessibilité à des soins et à des services; elle est intimement liée aux conditions de vie donnant plus ou moins accès à un capital économique, social ou culturel permettant de tirer parti des ressources de l’environnement (par exemple l’éducation, un réseau social, des ressources financières, etc.), ce qui permet aux individus de se développer et d’être en santé. Si la santé publique peut sonner l’alerte quant à l’importance de s’attarder aux conditions de vie des individus, elle doit néanmoins s’appuyer sur un réseau de soins primaires solide pour pouvoir agir sur celles-ci. Les soins et les services de première ligne ne sont à l’évidence qu’une partie de la réponse possible, mais ils jouent un rôle important pour atténuer les risques pour la santé en temps de pandémie, particulièrement pour certains segments de la population.

Revenons sur la question du leadership. En contexte extrême, un leadership concentré au sommet ne peut que s’essouffler (Hannah & al., 2009) eu égard à la complexité des enjeux et à leur imprévisibilité en temps de pandémie; le besoin d’une diversité de leviers et d’expertises pour protéger la santé devient incontournable. Le gouvernement ou le système de santé doit être en mesure de mobiliser des acteurs à des niveaux inférieurs de gouvernance telle que la région ou la communauté. Ce leadership doit aussi transcender avec plus de détermination un ensemble de frontières entre secteurs, groupes sociaux, professions et champs de connaissances (Ospina & al., 2020). Ainsi, il faut que ces espaces d’intervention bénéficient à la fois d’un leadership pluriel s’adaptant aux enjeux qui se présentent et qui évoluent au gré de la pandémie et de ressources suffisantes pour intervenir efficacement. Les soins primaires renvoient à un modèle plus global qui ne se réduit pas, même s’il l’inclut, à une vision médicalisée de l’offre essentiellement orientée vers l’accès à un médecin de famille ou à une équipe interprofessionnelle souvent restreinte et s’appuyant sur des expertises exclusivement cliniques. Ces modèles sont insuffisants pour mener des interventions ciblées efficaces et pour répondre adéquatement aux besoins des populations dites vulnérables (Ouimet & al., 2015; Levesque & al., 2012).

De plus, les savoirs et l’expertise requis pour soutenir le développement d’un modèle de soins primaires capable de répondre adéquatement aux enjeux que soulève la pandémie sont nombreux. Ils renvoient à l’épidémiologie sociale, la sociologie, l’anthropologie, les sciences du comportement et de l’organisation ainsi qu’à l’économie pour n’en nommer que quelques-uns. Leur mise à contribution, au moment opportun, requiert une volonté et une sensibilité des pouvoirs publics à les mobiliser afin d’appuyer et d’outiller les instances locales, telles que la première ligne, le réseau local de services (RLS), la communauté, dans le déploiement de leurs services et de leurs interventions. Les collaborations entre ces différents univers ne sont rendues possibles que s’il existe une forme intégrative et plurielle de leadership permettant de penser des interventions dans toute leur globalité (Crosby & Bryson, 2010).

Cet appel pour un leadership intégratif et pluriel implique tout d’abord de laisser une place plus grande aux leaders des établissements de santé qui ne doivent pas se limiter à exécuter des orientations du gouvernement central. Nous référons ici non seulement aux cadres supérieurs, mais aussi aux intervenants qui exercent un leadership informel  et aux cadres intermédiaires qui peuvent assurer le relais nécessaire entre le sommet stratégique des organisations et les professionnel.les et intervenant.es directement impliqué.es dans la dispensation de soins et des services. Il implique aussi de créer des ponts plus structurants que ce qui existe actuellement entre la santé publique, les ressources du système de soins et les milieux universitaires susceptibles de s’engager dans des démarches collaboratives et innovantes d’intervention. Cela suppose aussi que la première ligne devienne un véritable laboratoire d’expérimentation pour penser et agir en faveur de la santé de la population.

De nombreuses initiatives ont été mises sur pied ici et là par les gestionnaires et les cliniciens de la première ligne pour adapter l’offre de services au contexte de la crise et soutenir adéquatement leurs équipes. Par exemple, dans plusieurs groupes de médecine familiales (GMF), le rôle de professionnels comme les infirmières cliniciennes, les pharmaciens et les agentes administratives a été redéfini de manière à optimiser l’utilisation de leur champ de pratique et de favoriser un meilleur travail de collaboration au sein des équipes. Certains cadres intermédiaires ont eu recours à la technologie pour planifier des rencontres d’équipe plus fréquentes, ce qui leur a permis de rester en contact étroit avec leurs équipes, d’être plus à l’écoute des difficultés vécues sur le terrain et de pouvoir réajuster le tir rapidement; le contexte de la crise ayant donné à certains une plus grande marge de manœuvre décisionnelle. Ces quelques exemples témoignent d’un dynamisme et d’une volonté d’agir mais restent limités dans leur portée s’ils ne sont pas intégrés dans un dispositif plus ambitieux et dédié à la poursuite de l’équité. Cela suppose une volonté et une aptitude chez les leaders politiques, administratifs et cliniques en place à collaborer avec de nouveaux acteurs qui sont des relais incontournables dans le développement des communautés et d’une offre élargie de soins primaires ainsi que dans la mobilisation étendue des savoirs. Une telle volonté doit aussi se traduire à terme par une disponibilité suffisante des ressources pour soutenir une action aussi ambitieuse que celle de travailler à réduire les iniquités en matière de santé en contexte de pandémie.

Jean-Louis Denis, professeur titulaire et Chaire de recherche du Canada, École de santé publique de l’Université de Montréal.
Nancy Côté, professeure adjointe et chercheure-boursière FRQS, Département de sociologie et chercheure au centre Vitam, Université Laval.
Catherine Régis, professeure titulaire et Chaire de recherche du Canada, Faculté de droit de l’Université de Montréal. Les professeurs Denis et Régis sont co-fondateurs du Hub santé – politique, organisations et droit (H-POD).

Références :

Crosby, B. C., & Bryson, J. M. (2010). Integrative leadership and the creation and maintenance of cross-sector collaborations. The Leadership Quarterly, 21(2), 211-230.

Ford-Gilboe, M., Wathen, C. N., Varcoe, C., Herbert, C., Jackson, B. E., Lavoie, J. G., … & Wong, S. T. (2018). How equity‐oriented health care affects health: Key mechanisms and implications for primary health care practice and policy. The Milbank Quarterly, 96(4), 635-671.

Hannah, S.T., Uhl-Bein, M., Avolio, B.J. & Cavarretta, F. (2009). A framework for examining leadership in extreme contexts. The Leadership Quarterly, 20(6): 897-919

Levesque, J. F., Pineault, R., Hamel, M., Roberge, D., Kapetanakis, C., Simard, B., & Prud’homme, A. (2012). Emerging organisational models of primary healthcare and unmet needs for care: insights from a population-based survey in Quebec province. BMC family practice, 13(1), 66.

Ospina, S.M., Foldy, E.G., Faurhurst, G.T. & Jackson, B. (2020). Collective dimensions of leadership: Connecting theory and method. Human Relations, 73(4), 441-463.

Ouimet, M. J., Pineault, R., Prud’homme, A., Provost, S., Fournier, M., & Levesque, J. F. (2015). The impact of primary healthcare reform on equity of utilization of services in the province of Quebec: a 2003–2010 follow-up. International journal for equity in health, 14(1), 139.