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Un texte de réflexion de Réjean Hébert : Soins à domicile : financer davantage mais surtout autrement

Ce texte fait partie d’une série de réflexions sur la première ligne en contexte de pandémie du Réseau-1 Québec. 

[Une version remaniée de ce texte est parue dans Options politiques de l’Institut de recherche en politiques publiques : //policyoptions.irpp.org/fr/magazines/may-2020/les-soins-a-domicile-financer-davantage-mais-surtout-autrement/]

La crise de la covid-19 et ses impacts fatals chez les personnes âgées vulnérables obligent à revoir notre modèle de services en soutien aux incapacités fonctionnelles. Le système de soins canadien et la Loi canadienne sur la santé ont mis les hôpitaux au cœur de la réponse sanitaire. Si ce choix était justifié au siècle dernier pour répondre aux besoins d’une population plus jeune, il est beaucoup moins pertinent face à une population plus vieille aux prises avec des maladies chroniques et des incapacités. Dans ce texte, nous souhaitons expliquer pourquoi la solution institutionnelle et l’hébergement collectif se sont imposés au Canada. Nous verrons ensuite que les soins à domicile représentent la solution adéquate pour répondre aux besoins actuels et futurs des personnes âgées en perte d’autonomie. Nous proposerons enfin un mode de financement efficace et plus approprié des soins et services à domicile : l’assurance autonomie.

Les personnes âgées au Canada et au Québec vivent en milieux de vie collectifs offrant des soins et des services plus que dans les autres pays industrialisés. Le taux d’hébergement en soins de longue durée est respectivement de 5,7% et 5,9% des personnes de 65 ans et plus au Canada et au Québec, alors que la moyenne des pays de l’OCDE se situe à 4,7%[1]. Mais c’est dans les résidences pour aînés (RPA) que le Québec se démarque, alors que plus de 100 000 personnes âgées y vivent (7%). Plus de la moitié des places en RPA au Canada se situe au Québec. Chez les plus de 75 ans, près de 20% de la population québécoise a choisi ce mode de vie collectif qui concentre les aînés dans une certaine autarcie et une auto-exclusion des autres groupes sociaux[2]. Ces aînés de la génération dite « silencieuse » y cherchent sécurité et accès aux services en cas de besoin. Leurs enfants, de la génération des baby-boomers, y ont aussi vu une solution pratique au soutien et à la sécurité de leurs parents. Si ces résidences peinaient à remplir leur mandat avant la crise, force est de constater que ce n’est plus qu’illusion à la lumière des éclosions de la covid-19 et du confinement généralisé que la pandémie a engendré dans ces milieux.

L’engouement pour l’hébergement collectif résulte de l’incapacité de la société et du système de soins à assurer les services à domicile nécessaires en cas de perte d’autonomie. Faute de soins à domicile adéquats, la pression sur l’hébergement en CHSLD s’est accentuée et un marché lucratif de CHSLD privés non-conventionnés et de résidences pour aînés s’est développé de façon anarchique, sans contrôle de l’État. Or, les personnes âgées d’aujourd’hui et de demain préfèreraient continuer à vivre à domicile à condition d’avoir accès à des services suffisants et de qualité advenant une perte d’autonomie. Cela exige de changer notre façon de voir les services de soutien à l’autonomie : au lieu de déménager la personne vers des solutions d’hébergement qui correspondent à leurs besoins, il faudrait plutôt adapter et développer l’offre de services en laissant la personne vivre où elle a choisi de vieillir.

Les soins à domicile ne représentent que 14% du financement public des soins de longue durée au Québec et au Canada. Tous les autres pays de l’OCDE consacrent une plus grande part de leur financement public aux soins à domicile, allant même jusqu’à 73% au Danemark[3]. Ce peu d’investissement s’explique par une logique de financement; le système de santé canadien couvre essentiellement les soins médicaux et hospitaliers. En conséquence, l’hébergement en soins de longue durée, issu des hôpitaux de soins prolongés est couvert par le régime public d’assurance-santé, alors que les soins à domicile sont financés à la marge, à la discrétion de chacune des provinces. On comprend alors pourquoi la solution institutionnelle a été privilégiée.

Mais investir davantage dans les soins à domicile ne sera pas suffisant pour imprimer un changement significatif. Dans une étude longitudinale recensant l’ensemble des services utilisés par toutes les personnes âgées de Sherbrooke de 2011 à 2015, on observe une diminution progressive importante des services à domicile au cours de cette période : de 200 000 visites par année en 2011 à moins de 60 000 en 2015. Cette diminution est particulièrement importante chez les personnes recevant une intensité de services supérieure. Ce phénomène est d’autant plus troublant que le budget 2013-2014 comprenait un investissement supplémentaire de 110 millions de dollars pour les soins à domicile, soit une augmentation de 20% de la base budgétaire. De toute évidence, cette augmentation ne s’est pas traduite en une amélioration des services. Les établissements ont plutôt réalloué les sommes selon leurs priorités. À cette époque, les soins à domicile de la mission CLSC partageaient le même budget que les missions hospitalières et d’hébergement. Ce sont donc les missions hospitalières qui ont utilisés ces investissements supplémentaires. On peut facilement imaginer qu’avec la réforme de 2015, cette situation ne s’améliore pas et que les investissements promis récemment en soins à domicile risquent fort de ne pas se traduire en services supplémentaires pour les usagers des soins à domicile. Pour les directions des actuelles superstructures, la tentation est trop forte de réorganiser le partage des revenus pour soulager l’augmentation de coûts des soins hospitaliers réguliers.

Il faut donc sortir du mode de financement actuel axé sur les établissements. Un financement basé sur les besoins des individus doit être plutôt mis en place pour les soins de longue durée. C’est le principe des assurances publiques de soins à long terme implantées dans de nombreux pays au cours des vingt dernières années, notamment au Japon, en France et dans la plupart des pays de l’Europe continentale[4]. Dans ces systèmes d’assurance, les besoins de la personne sont évalués à l’aide d’un outil de mesure des incapacités. Une allocation est déterminée selon le niveau de besoins. Cette allocation sert à financer des services publics ou privés choisis par la personne ou ses proches à partir du plan d’intervention élaboré par un professionnel de la santé, souvent un gestionnaire de cas. Certains pays permettent même l’émission d’un chèque directement à la personne qui contracte elle-même les services qui lui sont destinés. La qualité des prestataires est assurée par un mécanisme d’agrément et la qualité des services rendus est évaluée par le gestionnaire de cas. Ces assurances sont habituellement financées sans capitalisation (« pay-as-you-go ») par des cotisations employeur-employé, une taxe sur la rente, l’impôt sur le revenu ou d’autres formes de recettes spécifiques (redevances sur l’électricité ou abolition d’un congé férié, par exemple).

C’est ce qui était proposé par l’assurance autonomie au Québec en 2013, alors que j’étais ministre au gouvernement. Le Québec a d’ailleurs plusieurs éléments déjà en place qui faciliteraient l’implantation rapide de cette réforme importante : un outil d’évaluation déjà utilisé largement pour toutes les personnes requérant des services à domicile ou en hébergement (l’Outil d’évaluation multiclientèle -OEMC- intégrant le Système de mesure de l’autonomie fonctionnelle -SMAF-), une classification en 14 profils-types d’incapacités (Profils Iso-SMAF) qui permet de traduire le besoin en ressources nécessaires et en allocations, des gestionnaires de cas déjà déployés dans le cadre de l’intégration des services suite au projet PRISMA, des outils informatiques soutenant l’élaboration du plan d’intervention et de l’allocation de services et un organisme de gestion efficace déjà féru de ce genre de financement, la Régie de l’assurance-maladie du Québec[5].

Après la publication d’un livre blanc[6], bien accueilli par l’ensemble des parties prenantes, un projet de loi a été déposé à l’assemblée nationale en décembre 2013. Il ne fut jamais adopté par suite du déclenchement précipité des élections et la perte du pouvoir du gouvernement Marois. Le projet n’a pas été repris par les gouvernement ultérieurs. Le projet est mort mais l’idée ne l’est pas et les composantes permettant sa réalisation sont toujours présentes. Sa pertinence est encore plus affirmée à la lumière de la crise de la covid-19.

Nos personnes âgées méritent de vieillir à domicile avec les services dont elles ont besoin. En adaptant l’approche de financement et d’organisation des services à la réalité du 21e siècle, les Canadiens et les Québécois choisiront de vieillir à la maison et résisteront au chant des sirènes des résidences et autres lieux d’exclusion sociale institutionnalisée.

 

Professeur Réjean Hébert, MD MPhil, Département de gestion, évaluation et politique de santé, École de santé publique de l’Université de Montréal

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[1] OCDE. Panorama de la santé 2019. //www.oecd-ilibrary.org/docserver/5f5b6833-fr.pdf?expires=1588001483&id=id&accname=guest&checksum=87D05BE3BFD6194EA20E38F74E69F8D0

[2] Hébert R. Les vieux se cachent pour mourir, 2016. //www.ledevoir.com/opinion/idees/464685/les-vieux-se-cachent-pour-mourir

[3] Huber, M., R. Rodrigues, F. Hoffmann, K. Gasior and B. Marin. 2009. Facts and Figures on Long-Term Care. Europe and North America. Vienna: European Centre for Social Welfare Policy and Research.

[4] Hébert R. L’assurance autonomie: une innovation essentielle pour répondre aux défis du vieillissement.  Revue canadienne sur le vieillissement (2012), 31(1) :1-11

[5] Hébert R, Gervais P, Labrecque S, Bellefleur R. 2016. L’assurance-autonomie au Québec : une réforme inachevée.  Health Reform Observer – Observatoire des Réformes de santé, 4(1) :Article 1. DOI : dx.doi.org/10.13162/hro-ors.v4i1i.2737

[6] Hébert R. 2013. L’autonomie pour tous: livre blanc sur la création d’une assurance autonomie. //www.assnat.qc.ca/fr/travaux-parlementaires/commissions/csss/mandats/Mandat-24161/index.html



Un texte de réflexion de Jean Rochon : La première ligne en santé après la pandémie

Ce texte fait partie d’une série de réflexions sur la première ligne en contexte de pandémie du Réseau-1 Québec. 

Les crises sont des révélateurs des forces et des faiblesses. Le philosophe et sociologue français Edgar Morin en a très bien résumé les conséquences : « Une crise génère trois scénarios différents, mais il ne faut encourager que le troisième : le désir de retrouver le monde d’avant, une fuite dans du -n’importe quoi- et l’émergence d’apprentissages nouveaux ».

Il est primordial de saisir cette opportunité, car une autre crise beaucoup plus insidieuse et dévastatrice est en évolution à cause du fardeau des maladies chroniques et des inégalités sociales de santé. Celles-ci constituent aussi une menace pour l’économie et la paix sociale.

La crise provoquée par la pandémie de la COVID-19 nous aura rappelé qu’à des situations complexes il faut des solutions validées par les faits et par la science. Elle nous aura aussi révélé l’importance d’un concept élargi de la première ligne pour pouvoir juguler la crise en gestation.

Évolution de la première ligne

Il y a 50 ans lors de la création du système de santé et de services sociaux, la première ligne devait être constituée des médecins de famille et des Centres locaux de services de santé (CLSC) qui  assuraient la porte d’entrée en offrant les services d’une équipe multidisciplinaire pour traiter les problèmes de santé des individus, pour référer les patients vers les services spécialisés requis et pour coordonner l’ensemble de la réponse aux besoins des individus. Le vieillissement rapide de la population et l’augmentation des maladies chroniques ont suscité le développement d’autres services comme les soins à domicile, le logement adapté et les soins de longue durée.

Pendant les décennies suivantes, le développement des connaissances relativement aux déterminants de la santé a démontré que les trois quarts des problèmes de santé d’une population sont déterminés par les conditions environnementales, la qualité des milieux de vie et les saines habitudes de vie. La recherche a démontré que l’on peut prévenir les maladies chroniques qui en résultent par une approche populationnelle privilégiant la prévention des maladies et la promotion de la santé dans le cadre d’interventions coordonnées et intégrées.  Nous savons maintenant que les interventions massives et soutenues dès les premières années de la vie et la réactivité des actions dès l’apparition des problèmes peuvent améliorer le parcours de vie des individus et la santé de la population.

On ne peut plus gérer la première ligne seulement comme la base d’un système dont les principales ressources sont investies dans des hôpitaux offrant des services spécialisés et surspécialisés.  Il faut la conceptualiser comme un système en soi desservant une population sur un territoire donné. Ce système est responsable de la mise en œuvre des politiques et des programmes gouvernementaux au niveau local et régional en assurant la coordination de services complets et continus. La gamme des services offerts en première ligne comprend les interventions de prévention et de promotion de la santé prévues dans le programme national de santé publique, les services de santé généraux, les services sociaux, les pharmacies communautaires, les soins et les services à domicile, le soutien aux aidants naturels, le logement adapté aux conditions de mobilité et d’autonomie et les soins de longue durée. Le système de première ligne doit orienter les patients vers les services spécialisés tout en assurant l‘accompagnement et la prise en charge à moyen et long terme.

La nouvelle première ligne

Dans cette perspective, le système de première ligne doit être conçu comme un consortium des partenaires publics, socioéconomiques et communautaires de même que de citoyens engagés dans la communauté. Ce système est établi sur la proximité géographique et la dynamique commune des acteurs plutôt que sur une délimitation administrative. Le territoire constitue un lieu d’interaction de réseaux et d’interdépendances entre les partenaires. Les limites peuvent fluctuer selon le déploiement des activités. La gouvernance du consortium doit permettre le passage d’une approche sectorielle et descendante vers une approche territoriale et interactive.  Elle est l’assise de la décentralisation des pouvoirs de décision et d’exécution vers les niveaux  locaux et régionaux.

La coordination du consortium implique la reconnaissance des responsabilités et des expertises spécifiques des partenaires et l’identification des problèmes communs. Elle doit viser à construire collectivement des objectifs et des actions et à rechercher des solutions par coordination coopérative autour des enjeux partagés. Elle doit ainsi permettre la mise en commun de voies et moyens et de nouvelles allocations de ressources. Ainsi, la coordination des services et des interventions assure un cheminement fluide et harmonieux. Dans le contexte du Québec, le Centre local de services communautaires (CLSC) apparait comme le mandataire qualifié pour assumer cette coordination.

Individuellement, les partenaires demeurent responsables et imputables pour les effets résultant de leurs activités spécifiques. Collectivement, ils doivent viser un impact collectif sur la santé et le bien-être de la population du territoire. À cette fin, ils doivent se donner des moyens:

  • Un plan d’action commun avec des actions concertées,
  • Un système d’évaluation commun impliquant le partage des informations,
  • Une complémentarité de leurs activités,
  • Une communication permanente établie sur une relation de confiance entre les partenaires et avec la communauté,
  • Une méthode et les moyens de suivi et de collecte des données.
  • Une équipe compétente et dédiée.

Le financement du consortium et des partenaires doit être pluriannuel sur des cycles de trois à cinq années afin d’assurer la durabilité des actions. Le soutien financier et technique doit favoriser le développement des compétences des personnels et encourager l’innovation pour assurer des adaptations et des améliorations continues selon l’évolution des besoins, des opportunités et des résultats obtenus.

Perspective 

Le déploiement d’un système de première ligne tel qu’esquissé ci-haut représente un vaste chantier, quoique plusieurs expériences au Québec et ailleurs ont établi des fondements sur lesquels on peut construire. Un premier risque est de se concentrer sur quelques éléments isolés du concept de consortium comme les GMF ou les maisons des ainés. Comme une chaine, le système aura la force de son plus faible chaînon.

Un autre risque réside dans la compétition à laquelle on peut s’attendre pour les ressources qui seront disponibles après la crise, incluant le risque d’une politique d’austérité à cause des pressions à court terme. Alors qu’investir dans la promotion de la santé, la prévention des maladies et les services de première ligne produira un impact économique important à moyen et long terme. Mais nous avons les moyens et la capacité d’emprunter une voie de développement durable pour répondre aux besoins de la population présentement et pour protéger l’avenir des générations futures.

Il faudra faire preuve de clairvoyance et de volonté politique.

Jean Rochon, Professeur émérite, Université Laval, ancien Ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec (1994-1998)

 



Projets lauréats et autres nouveautés en lien avec la COVID-19

Bonjour,

Nous espérons que ce message vous retrouve en bonne santé, de corps et d’esprit.

Aujourd’hui, nous sommes heureux de vous partager quelques nouvelles en lien avec les activités sur la COVID-19 du R1Q :

Lauréats de l’appel à projets sur la COVID-19
Deux équipes ont été financés dans le cadre de l’appel à projets sur la COVID-19 du R1Q:

  • Nancy CôtéApprendre de la COVID-19 : projet exploratoire en GMF-U visant l’implantation de pratiques novatrices en première ligne
  • Richard FleetMettre en œuvre des solutions innovantes pour améliorer les soins de santé et de services sociaux en milieu rural en contexte de pandémie – COVID-19 : L’expérience design thinking du Living Lab Charlevoix

Félicitions aux équipes lauréates!

Pour en apprendre plus sur leurs projets, visitez : //reseau1quebec.ca/projets/projets-sur-la-covid-19/

Texte de réflexion sur la première ligne en contexte de pandémie 
Un nouveau texte dans la série de réflexions sur la première ligne en contexte de pandémie organisée par le R1Q a été publié :

Outils et ressources sur la COVID-19
Nous vous rappelons que plusieurs outils et ressources sur la COVID-19 pertinents pour la première ligne se retrouvent sur notre site Web. Entres autres, des ressources pour :

Nous vous invitons à les consulter et à nous faire part d’autres ressources qui pourront intéresser nos membres en nous écrivant à : 

Santé et solidarité,
L’équipe du Réseau-1 Québec